Publicado em 17 de julho de 2016
LER – Lesão Por Esforço Repetitivo
Prevenção no Trabalho
L.E.R. (Lesão por Esforço Repetitivo)
Dr. Rames Mattar é médico, professor de Ortopedia da Universidade São Paulo e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão. A+a-
Nos últimos tempos, parece que virou moda o diagnóstico de L.E.R. (Lesões por Esforços de Repetição) também chamado de DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) para as pessoas que usam com frequência o computador. Qualquer dorzinha que apareça nos braços ou nas mãos faz com que muitos imaginem equivocadamente que estão com L.E.R., uma doença que causa lesões definitivas e deixa várias sequelas.
Isso acontece porque o tema está cercado de mal-entendidos. Na verdade, sob o rótulo de L.E.R. e sem nenhum fundamento científico, enquadra-se um conjunto de problemas ortopédicos que envolvem nervos, tendões e músculos e cujo tratamento demanda diagnóstico preciso e equipe multidisciplinar.
L.E.R. NÃO É DOENÇA
Drauzio – O que é realmente L.E.R.?
Rames Mattar – L.E.R. (lesões por esforço por repetição) envolve mecanismos de agressão que incluem desde esforços de repetição até outros mecanismos relacionados a algumas atividades de trabalho como vibração e postura inadequada, ocasionando em nosso corpo uma série de problemas que poderiam ser evitados. A grande confusão, porém, está em considerar L.E.R. uma doença. Às vezes, o próprio paciente colabora para isso quando declara – “Sou portador de L.E.R.”.
No entanto, não há descrição da entidade L.E.R. em nenhum livro de medicina como uma doença com fisiopatologia própria, ou seja, um mecanismo causador de quadro anatomopatológico, de um tecido alterado de determinada forma. Essa confusão ocorre em muitos países e gera uma interpretação errônea nos pacientes, na área médica e paramédica e até do ponto de vista judicial.
Drauzio – Em geral, quando se ouve falar em L.E.R., logo se pensa numa lesão causada por um esforço repetitivo no trabalho, não é?
Rames Mattar – É exatamente isso que acontece. Inclusive, existe uma discussão a respeito da melhor forma de definir essa condição. Outras siglas como DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) ou AMERT (Afecções Musculares Relacionadas ao Trabalho) empregadas para nomear o problema indicam sempre a conotação de uma doença que teria nexo causal com o trabalho.
Nesse aspecto, algumas considerações devem ser feitas. Se pegarmos um grupo de pessoas que trabalha num mesmo ambiente e sob as mesmas condições, verificaremos que algumas desenvolvem tenossinovite ou uma compressão do nervo mediano no canal do carpo. Se essas patologias estão relacionadas a atividades como a digitação, por exemplo, por que todas as outras pessoas que trabalham sob as mesmas condições não apresentam tais problemas?
É obvio que, na maioria das vezes, ao atender o paciente no consultório, por não conhecer seu ambiente de trabalho, o médico tem dificuldade em estabelecer o nexo causal das queixas que ouve. Por isso, o especialista em Medicina do Trabalho é o profissional melhor capacitado para atender esse paciente, porque domina os meios para analisar as condições do ambiente de trabalho e de ergonomia, o modo como a pessoa desempenha suas atividades, a quantidade de horas dedicadas ao trabalho e ao repouso, a pressão que recebe de seu superior em relação à produtividade e o nível de angústia e ansiedade a que está exposta. Com se pode perceber, é uma tarefa bastante complicada.
RELAÇÃO ENTRE L.E.R. E O USO DE COMPUTADORES
Drauzio – Qual a relação entre L.E.R. e os computadores, já que as pessoas atribuem os sintomas ao uso constante desse equipamento?
Rames Mattar – Com a introdução dos meios de informática no ambiente de trabalho, houve quase uma epidemia mundial de casos de L.E.R. Em alguns países, a coisa ficou tão séria do ponto de vista socioeconômico, que a patologia foi destituída de seu caráter de entidade. A Austrália, por exemplo, considerou por decreto que o problema não existe, embora a realidade demonstre exatamente o contrário.
O que se pode dizer em relação ao computador é que ele passou a ser usado constantemente, não apenas durante o trabalho, mas em casa por horas a fio. Às vezes, a digitação é feita de forma obstinada e compulsiva, numa postura inadequada o que pode certamente gerar problemas musculoesqueléticos e de fadiga. Fenômeno semelhante acontece com os músicos que, em algumas fases da vida, estudam doze, quatorze, dezesseis horas por dia e acabam sofrendo as consequências de tamanho esforço.
Não se pode negar, porém, que a informática trouxe consigo uma revolução nas formas convencionais de trabalho. E não foi só isso. Nas últimas décadas, também ocorreu uma transformação importante na forma de encarar o trabalho. Competitividade, produtividade e manutenção do emprego são palavras-chave nesse universo, o que acaba aumentando os níveis de angústia e ansiedade e o indivíduo se nega o direito a uma pausa a fim de cuidar adequadamente de seu organismo. Esse conjunto de fatores pode explicar a epidemia mundial relacionada às dores do sistema musculoesquelético.
Houve uma fase em que a lombalgia (dor na região lombar) era a causa principal de afastamento do trabalho. O País atravessava um momento de grande produção industrial e de pouco cuidado em relação à postura dos trabalhadores e ao esforço relacionado à produção. Agora, a informática transferiu o problema para os membros superiores e brinco que, num futuro não muito distante, ele será transferido para o aparelho fonador, porque já existem computadores capazes de reconhecer a voz dos usuários e digitar o que escutam.
COMPLEXIDADE DO DIAGNÓSTICO
Drauzio – É possível estabelecer o tipo de problema neuromuscular mais frequente nos digitadores?
Rames Mattar – É muito complicado estabelecer esse quadro. Na esmagadora maioria dos casos, o diagnóstico é dor miofacial ou dores generalizadas que migram pelo corpo e que são características da fibromialgia.
Estudo que fizemos no ambulatório do Hospital das Clínicas com um grupo de pacientes demonstrou que apenas 17% dos digitadores afastados de sua função tinham um diagnóstico bem definido. A maior parte apresentava quadros de neuropatias compressivas, principalmente da síndrome do túnel do carpo.
Drauzio – Você poderia explicar o que são neuropatias compressivas e síndrome do túnel do carpo?
Rames Mattar – Os nervos periféricos que conectam o cérebro à pele para conduzir os estímulos externos até ele, também recebem, no caminho inverso, ordem cerebral para contrair os músculos. Eles são uma espécie de cabos que passam pelo interior de canais.
Está provado que a hiperflexão do punho provoca um aumento da pressão dentro de um canalzinho ali existente. Portanto, se a pessoa fica muitas horas com o punho fletido, pode desencadear uma compressão do nervo mediano. Nos digitadores, principalmente nos que assumem a postura de flexão do punho enquanto usam o teclado, existe incidência grande da síndrome do túnel do carpo. Há, porém, outros fatores predisponentes para essa patologia. A compressão do nervo mediano é mais frequente em diabéticos, nos indivíduos com hipotireoidismo e em certos grupos familiares.
PRINCIPAIS SINTOMAS DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Drauzio – Quais são os sintomas que aparecem nesses casos?
Rames Mattar – Em geral, a pessoa sente dor no punho, na mão e formigamento nos dedos, principalmente durante a execução de algumas atividades manuais. Outro sintoma característico é acordar no meio da noite com a mão formigando, porque se repetiu a postura de flexão do punho durante o sono. Além disso, pela falta de movimentação dos dedos, pode formar-se um edema, isto é, um acúmulo de líquido dentro do canal, o que aumenta a compressão do nervo. Essa não é a única causa, porém, pois outros tipos de compressão de nervos podem estar associados ao problema.
Na realidade, quando um paciente, que se queixa de dores nos membros superiores, diz – “Eu sou um digitador” – os médicos procuram levantar uma história clínica detalhada para entender exatamente o tipo de atividade que exerce, qual a postura que adota para trabalhar, como é o ambiente profissional, a fim de localizar a alteração anatômica e orientá-lo o mais adequadamente possível.
OUTRAS ATIVIDADES LIGADAS A L.E.R.
Drauzio – Quais são as outras atividades que podem provocar essas lesões por esforços repetitivos?
Rames Mattar – No que se refere à digitação, é preciso ressalvar que não existe até hoje nenhum estudo científico que demonstre claramente que o computador seja a causa da incidência maior de compressões do nervo, tendinites ou tenossinovites, por exemplo. Isso é muito pesquisado, ainda. No entanto, já se estabeleceu nexo causal entre algumas profissões e a incidência de certas doenças. Pessoas que operam britadeiras certamente manifestam mais a síndrome do túnel do carpo e aquelas que trabalham com o punho desviado na direção do dedo mínimo estão mais sujeitas a desenvolver tendinite na região próxima ao polegar, a chamada Tendinite De Quervain, em homenagem ao médico que descreveu essa entidade, um século atrás.
Drauzio – Quais são os sintomas desse tipo de tendinite?
Rames Mattar – Os sintomas dessa tendinite são dor intensa na região lateral do punho que piora muito com seu desvio na direção do dedinho. Alguns teclados de computador foram redesenhados e divididos em duas metades inclinadas para obrigar a pessoa a trabalhar numa posição neutra e evitar o desvio ulnar do punho. Engenheiros que estudam ergonomia empenham-se em desenvolver novos equipamentos visando ao conforto e ao bem-estar dos usuários.
ERGONOMIA AJUDANDO A ALIVIAR O PROBLEMA
Drauzio – O que é ergonomia?
Rames Mattar – Ergonomia é uma ciência que estuda a postura, o conforto, a parte mecânica do corpo humano em relação à atividade de trabalho. Vou citar alguns exemplos. Se o trabalho é realizado num túnel muito pequeno ou na linha de montagem de alguns aviões menores, são selecionados indivíduos anões, porque ergonomicamente é melhor do que escalar longilíneos para tais funções.
Engenheiros especialistas em ergonomia estudam qual o biótipo ideal para determinadas ocupações e também, por exemplo, o modelo de cadeira, de mesa e a relação entre a altura das duas mais indicados para atender às necessidades de cada profissão. Com certeza, a mesma cadeira não é adequada para oferecer conforto a um jogador de basquete e a um ginasta olímpico, que normalmente é mais baixinho.
Da mesma forma, a altura da mesa em relação à estatura do indivíduo, a posição do teclado, o apoio para o antebraço, entre outros, são detalhes que podem fazer diferença no que se refere à gênese da dor e do desconforto. Quando escolhemos uma cama confortável para dormir, de certa forma, estamos pondo em prática alguns princípios da ergonomia.
RECONHECENDO CAUSAS E SINTOMAS
Drauzio – Às vezes, até nós médicos temos dificuldade para caracterizar as lesões por esforços repetitivos. O que não dizer, então, da dificuldade dos leigos em reconhecer esse problema. Que dicas podem ser dadas para as pessoas desconfiarem que possam estar com L.E.R.?
Rames Mattar – Os sintomas mais frequentes são dores nos membros superiores, nos dedos, dificuldade para movimentá-los e formigamento. Na maioria das vezes, esses sintomas estão relacionados a uma atividade inadequada não só dos membros superiores, mas de todo o corpo. Não é normal, nem fisiológico ficar sentado diante da tela do computador por oito ou dez horas seguidas. O corpo humano não foi projetado para isso e se ressente.
Drauzio – E nem para lidar com uma britadeira o dia todo.
Rames Mattar – Nem para desempenhar atividades desse tipo. A máquina de escrever antiga não gerava tantos sintomas desagradáveis. Por quê? Naquela época, as pessoas não corriam tanto, não se estressavam da mesma forma, não buscavam obstinadamente informação.
Drauzio – Mas, o que dizer dos datilógrafos que batiam à máquina o dia inteirinho?
Rames Mattar – O ritmo de vida era diferente. Qual seria a outra explicação? O teclado era mais duro. As máquinas elétricas representaram um avanço importante não faz muito tempo, mas a dor não era um problema naquela época. Minha interpretação, que compartilho com um grupo de especialistas, é que a causa principal das dores nos membros superiores e na cintura escapular (região dos ombros e pescoço) está ligada à tensão, à contração muscular exagerada. É o preço do estresse, da correria, da má qualidade de vida.
A pessoa acorda às quatro horas da manhã, locomove-se num transporte que deixa muito a desejar, permanece horas no trânsito e, depois, fica na frente do computador o dia inteiro.
Houve um tempo em que se media eficiência pela quantidade de teclas digitadas por minuto. O bom trabalhador era o que digitava mais teclas em menos tempo, o que determinava uma espécie de neurose.
Tenho a impressão de que, atualmente, essa é a causa do problema que gera um prejuízo socioeconômico muito grande para o País. Por isso, ao notarem o número de afastamentos de funcionários provocados pela incidência desses distúrbios, algumas empresas decidiram investir na qualidade de vida. Promovem, a cada hora, uma pausa de dez a quinze minutos dedicada à atividade física, ginástica, alongamentos sob a supervisão de um professor de educação física ou de um terapeuta e a incidência caiu para zero. Às vezes, num ambiente fechado, colocar uma janela para que as pessoas pudessem ver o céu foi o suficiente para resolver a questão.
Na literatura médica, uma série de publicações aborda o tema dessa forma. A causa das lesões talvez não seja o computador, mas sim um conjunto de fatores decorrentes das modificações no estilo de vida que ocorreram nas últimas décadas. Nós nos estressamos muito mais e corremos muito mais atrás de informação do que faziam as gerações que precederam a nossa. Depois de um dia de trabalho estafante, chegamos em casa e ligamos o computador, frequentemente olhando também para a televisão, com o braço numa posição inadequada, suspenso no ar, sem apoio algum. Isso acontece com a maioria das pessoas e gera fadiga e dor, sinais de que foram extrapolados os limites que o organismo pode tolerar.
Drauzio – Existem lesões por esforços por repetição em corredores também, não é?
Rames Mattar – Seguramente. Se formos pensar que L.E.R. é um mecanismo de trauma que pode gerar uma série de doenças bem conhecidas, concluiremos que qualquer região do corpo pode ser afetada. O indivíduo que sobrecarrega a coluna lombar no trabalho vai ter L.E.R. na coluna lombar; aquele que caminha muito pode ter dor no calcâneo (talalgia), ou tendinite no tendão de Aquiles, ou tendão calcâneo como é chamado modernamente.
Se formos pensar na semântica das palavras Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho ( DORT), os carteiros podem ter tendinite no membro inferior porque andam o dia todo. Por isso, é um erro considerar que as lesões afetem apenas os membros superiores dos digitadores.
TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO
Drauzio – Por isso o tratamento vai depender das características específicas de cada caso, não é?
Rames Mattar – Exatamente. Nós buscamos obstinadamente um diagnóstico que, às vezes, não é feito na primeira consulta. É comum o próprio paciente procurar-nos com a interpretação de que o membro superior está doendo porque digita muito e precisa mudar de profissão, pois sofre de uma doença incurável que lhe deixou sequelas para o resto da vida. Isso é uma inverdade absoluta, divulgada até pela imprensa. L.E.R. nem sequer é uma doença. É um conjunto de problemas que podem estar relacionados ao esforço exagerado. Durante a consulta, tentamos entender qual é a alteração anatômica que se instalou. Há inflamação do tendão ou do tecido sinovial? O nervo está comprimido?
O paciente é examinado cuidadosamente, levanta-se sua história clínica de vida. São casos difíceis, que podem demandar alguns retornos. Na maioria das vezes, a conclusão é que se trata de dores migratórias que não caracterizam nenhuma doença em particular e requerem uma visão multidisciplinar. Fisiatras, reumatologistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e psiquiatras se unem para entender o caso e, quase sempre, o diagnóstico revela uma dor miofacial, um problema relacionado à fadiga, ou à fibromialgia.
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECISO
Drauzio – Quer dizer que a maioria dos casos que vocês recebem como L.E.R. são episódios de outras patologias?
Rames Mattar – Por isso nos preocupamos tanto com o diagnóstico. Procuramos verificar se não se trata de tendinites, tenossinovites ou compressões nervosas. Na maioria das vezes, é difícil compreender qual é o problema anatômico que se instalou.
Drauzio – Fica difícil estabelecer se o esforço por repetição é realmente a causa do problema?
Rames Mattar – Fica difícil estabelecer o nexo causal entre o trabalho e as queixas do paciente. Nesses casos, recorremos ao médico do trabalho que conhece melhor as condições operacionais de cada profissão.
AUXÍLIO DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO
Drauzio – A fisioterapia ajuda nesses casos?
Rames Mattar – A fisioterapia ajuda bastante. O tratamento de grande parte desses pacientes com dor crônica envolve um conjunto de atitudes. Primeiro, ele precisa compreender bem tudo o que explicamos até aqui. Depois, procuramos localizar a alteração anatômica que pode ter-se desenvolvido. Se do ponto de vista clínico tudo estiver normal, mas a dor persistir, devemos levantar como causas o estresse e a ansiedade. E aí, não é só a fisioterapia que funciona. É preciso buscar a reabilitação do paciente como um todo, preconizar uma atividade física e, às vezes, uma terapia de apoio. Isso torna o tratamento muito complexo.
Drauzio – O que se vê normalmente é que feito um diagnóstico desse tipo, as pessoas são encaminhadas para fisioterapeutas não especializados e os resultados não costumam ser dos mais animadores, não é?
Rames Mattar – Essa é a nossa realidade. Tanto que os melhores resultados são obtidos nas empresas grandes que detectaram uma alta incidência de afastamento dos funcionários por causa desse problema e procuraram a ajuda de um grupo de profissionais para promover mudanças no ambiente de trabalho e na qualidade de vida dos funcionários. Tais providências reduziram o número de casos praticamente a zero.
Na verdade, há muito tempo estamos diante de uma situação de saúde pública difícil para o país como um todo. Alguns países, que possuem estatísticas a respeito do assunto, concluíram que a dor nos membros superiores e na cintura escapular, que abrange os ombros e a região do pescoço, é a principal causa de afastamento do trabalho.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Drauzio – Quais são as medidas gerais de prevenção que você aconselha para evitar as lesões por esforços repetitivos?
Rames Mattar – Para prevenir a dor nos membros superiores, vale o que a medicina preconiza de modo geral. A pessoa deve levar vida saudável e, na medida do possível, afastar-se das situações que geram ansiedade. Atividade física também é fundamental. Está provado que o sedentarismo é um fator seguramente relacionado com a gênese do problema. Cuidar da postura, fazer exercícios de alongamento e fortalecimento muscular e pausas de dez minutos a cada hora durante o trabalho certamente são medidas importantes para aumentar muito a produtividade.
Drauzio – Em se tratando do computador, que é a preocupação de muitos, quais são os cuidados mais importantes?
Rames Mattar – É preciso cuidar da postura. Os membros inferiores devem ficar bem apoiados no solo. Outra recomendação importante é não trabalhar com os membros superiores sem apoio nenhum porque o peso vai ser exercido totalmente na região escapular e provocar dor. Portanto, o teclado não pode ficar muito perto da borda da mesa de trabalho e a altura do monitor deve evitar flexão ou extensão maior da coluna cervical.
Especialmente a pessoa que trabalha muitas horas na frente do computador deve preocupar-se em garantir o máximo de conforto possível durante as horas de trabalho.
Publicado em 22/09/2011.
Revisado em 27/11/2015.
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